【病历书写基本规范】病历是医疗工作的重要记录，是临床诊断、治疗、科研和教学的基础资料。为了确保病历的完整性、准确性、及时性和规范性，国家卫生行政部门制定了《病历书写基本规范》。该规范对各级医疗机构的病历书写提出了明确要求，旨在提高医疗质量，保障患者权益。
一、病历书写的基本原则
1. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程。
2. 完整性：病历应包含所有必要的信息，不得遗漏关键内容。
3. 及时性：病历应在规定时间内完成，确保信息的时效性。
4. 规范性：严格按照统一格式和标准进行书写。
5. 清晰性：语言表达要简明扼要，字迹清楚，避免涂改。
6. 客观性：以客观事实为依据，避免主观臆断。
二、病历书写的主要内容
| 病历类型 | 主要内容 |
| 门（急）诊病历 | 患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见等 |
| 住院病历 | 入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院小结等 |
| 手术病历 | 手术记录、麻醉记录、术后记录等 |
| 特殊检查与治疗记录 | 如输血记录、特殊检查报告、会诊记录等 |
三、病历书写的具体要求
| 项目 | 要求说明 |
| 书写时间 | 应在患者就诊或入院后及时完成，不得事后补写 |
| 书写人员 | 由执业医师或护士按职责分工完成，签名应真实有效 |
| 字迹要求 | 使用规范汉字，字迹清晰，不得使用非规范简化字 |
| 修改规定 | 不得随意涂改，确需修改应注明修改人及时间 |
| 保密原则 | 病历内容涉及患者隐私，应严格保密 |
四、常见问题与注意事项
- 主诉不明确：应简明扼要地描述主要症状及其持续时间。
- 现病史不完整：需详细记录发病过程、症状变化、治疗经过等。
- 体格检查不全面：应按照规范顺序进行检查并记录。
- 诊断不准确：应结合病史、体检和辅助检查结果综合判断。
- 签名不规范：应由本人亲自签名，不得代签或伪造签名。
五、总结
《病历书写基本规范》是医疗质量管理的重要组成部分。通过规范病历书写，不仅能够提高医疗工作的科学性和严谨性，还能为医疗纠纷的处理提供有力依据。各级医务人员应认真学习并严格执行相关规范，确保病历的真实、完整、及时和规范。
附表：病历书写常见错误对照表
| 错误类型 | 具体表现 | 改进建议 |
| 内容缺失 | 缺少主诉或体征记录 | 按照模板逐项填写 |
| 时间滞后 | 未按时完成病历书写 | 建立时间节点管理制度 |
| 字迹潦草 | 难以辨认 | 使用规范字体，避免手写 |
| 涂改频繁 | 多次修改影响阅读 | 严格按照规定修改 |
| 签名不符 | 他人代签或无签名 | 强化责任意识，落实签名制度 |
通过以上内容的整理与归纳，可以更好地理解和执行《病历书写基本规范》，提升医疗文书的质量与管理水平。